河南省治安联防工作暂行规定

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国务院办公厅 国务院体改办 国家计委 国家经贸委 财政


国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知

国办发（2000）16号

各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
　　国务院体改办、国家计委、国家经贸委、财政部、劳动保障部、卫生部、药品监管局、中医药局《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》已经国务院同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。


国务院办公厅
二０００年二月二十一日

关于城镇医药卫生体制改革的指导意见
国务院体改办 国家计委 国家经贸委 财政部

（二０００年二月十六日）

　　为贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发[1997]3号）和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），进一步调动医药卫生工作者的积极性，优化卫生资源配置，改进医德医风，提高医疗服务质量，整顿药品生产流通秩序，抑制医药费用过快增长，国务院决定在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，进行城镇医药卫生体制改革。改革的目标是：建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平。
　　一、实行卫生工作全行业管理。卫生行政部门要转变职能，政事分开，打破医疗机构的行政隶属关系和所有制界限，积极实施区域卫生规划，用法律、行政、经济等手段加强宏观管理，并逐步实行卫生工作全行业管理。完善有关规章制度，健全医疗服务技术规范。合理划分卫生监督和卫生技术服务的职责，理顺和完善卫生监督体制，依法行使卫生行政监督职责。禁止各种非法行医。
　　有关部门要建立和完善医疗机构、从业人员、医疗技术应用、大型医疗设备等医疗服务要素的准入制度。
　　二、建立新的医疗机构分类管理制度。将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策。非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，享受相应的税收优惠政策。政府举办的非营利性医疗机构由同级财政给予合理补助，并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格；其他非营利性医疗机构不享受政府补助，医疗服务价格执行政府指导价。卫生、财政等部门要加强对非营利性医疗机构的财务监督管理。营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。
　　三、建立健全社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系。社区卫生服务组织主要从事预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗和康复；综合医院和专科医院主要是从事疾病诊治，其中大型医疗主要从事急危重症、疑难病症的诊疗，并结合临床开展教育、科研工作。要形成规划的社区卫生服务组织和综合医院、专科医院双向转诊制度。保障广大群众对医疗服务的选择权，职工可以选择其基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可持医生开具的处方选择基本医疗保险定点药店购药。位于城市的企业医疗机构要逐步移交地方政府统筹管理，纳入城镇医疗服务体系。
　　四、加强卫生资源配置宏观管理。加快实施区域卫生规划，采取多种措施调整和控制卫生资源的存量和增量。卫生资源已经供大于求的地区，不再新建或扩建医疗机构；减少过多的床位，一部分可转向护理、康复服务；调整卫生技术人员结构，引导富余人员向基层、社区卫生服务组织、卫生执法监督机构和医疗服务薄弱的地区流动；开展业务培训，提高人员素质，培养全科医生；严格审批大型医疗设备配置，调整现有设备分布，提高使用效率；对医疗服务量长期不足，难以正常运转的医疗机构，引导其拓展老年护理等服务领域，或通过兼并、撤销等方式进行调整。鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团。
　　五、改革预防保健体系。坚持预防为主的方针，建立综合性预防保健体系，负责公共卫生、疾病预防、控制和保健领域的业务技术指导任务，并提供技术咨询和调查处理传染病流行、中毒等公共卫生突发事件。医疗机构要密切结合自身业务积极开展预防保健工作，要发挥社区卫生服务组织开展预防、保健、健康教育和心理咨询方面的作用。
　　六、转变公立医疗机构运行机制。扩大公立医疗机构的运营自主权，实行公立医疗机构的自主管理，建立健全内部激励机制与约束机制。根据任职标准，采用公开竞争、择优聘任为主的多种形式任用医院院长，实行院长任期目标责任制。建立以岗位责任制为中心的各项内部规章制度，严格执行医疗技术服务标准，规范医疗行为，保证医疗服务质量。
加强医疗机构的经济管理，进行成本核算，有效利用人力、物力、财力等资源，提高效率、降低成本。实行医院后勤服务社会化，凡社会能有效提供的后勤保障，都应逐步交由社会去办，也可通过医院联合，组建社会化的后勤服务集团。
深化医疗机人事制度和分配制度改革。按照精简、效能的原则定编定岗，公开岗位标准，鼓励员工竞争，实行双向选择，逐级聘用并签订合同。严格执行内部考核制度和患者反馈制度，员工收入要与技术水平、服务态度、劳动贡献等挂钩。医疗机构也应减人增效，转岗人员的待遇及再就业工作按照国家有关规定执行。
　　七、实行医药分开核算、分别管理。解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。可先对医院药品收入实行收支两条线管理，药品收支结余全部上缴卫生行政部门，纳入财政专户管理，合理返还，主要用于弥补医疗成本以及社区卫生服务、预防保健等其他卫生事业，各级财政、卫生行政部门不得扣留或挪作他用。各地区要选择若干所医院积极进行门诊药房改为药品零售企业的试点，取得经验后普遍推开。
社区卫生服务组织、门诊部及个体诊所除可经销由省级卫生、药品监管部门审定的常用和急救用药外，不得从事药品购销活动。
　　八、规范财政补助范围和方式。按照公共财政和分级财政体制的要求，各级人民政府要规范对医疗机构的财政补助办法。对医疗机构以及其他卫生机构的财政补助办法。对医疗机构以及其他卫生机构的补助项目主要包括卫生执法监督和预防保健等公共卫生服务、重要医学科研、基本医疗服务、符合区域卫生规划的基本建设和设备购置等。财政对大中型医疗机构以定项补助为主，主要包括事业单位养老保险制度改革前离退休人员的离退休费用、重点学科研究、医疗发展建设支出和所提供的基本医疗服务项目等；对基层医疗机构以定额补助为主，主要包括其承担的社区卫生服务、预防保健等任务。疾病控制和妇幼保健机构的收入上缴财政专户，实行收支两条线管理，同级财政按照其承担的责任和提供公共卫生服务的数量和质量给予补助。卫生执法监督收入纳入财政预算管理，所需经费由财政预算安排。
　　九、调整医疗服务价格。对非营利性医疗机构的收入实行部量控制，结构调整。在总量控制幅度内，综合考虑医疗成本、财政补助和药品收入等因素，调整不合理的医疗服务价格，体现医务人员的技术劳务价值。增设或调整诊疗费、护理费、挂号费；适当提高手术费、床位费等；降低过高的大型医疗设备检查费；适度放宽特需医疗服务价格。要拉开不同级别医疗机构的医疗服务价格档次，引导患者合理分流。在调整医疗服务价格时，要考虑社区卫生服务组织的特点，并适当提高中医、民族医的技术服务价格，促进社区卫生服务组织和中医、民族医的发展。
　　十、加大药品生产结构调整力度。按照国家产业政策和医药行业发展规划，严格药品生产企业准入条件，控制新增生产加工能力，制止低水平重复建设，不得增加供过于求的产品的布点。按照剂型类别，分阶段限期推行《药品生产企业质量管理规范》（英文缩写GMP），限期过后仍达不到规范要求的不准生产。建立科学的新药审评机制，降低新药研制和审批管理成本，鼓励药品生产企业增加科技投入，开发新产品和特色产品，积极发展“生产、科学、科研”一体化的大型经济实体。
　　十一、推进药品流通体制改革，整顿药品流通秩序。鼓励药品生产经营企业打破地区、行业、部门界限和所有制界限，以产权、产品、市场网络为纽带，组建规模化和规范化的公司，建立商贸、工贸或科工贸结合的大型企业集团。鼓励大型批发企业跨地区兼并市、县级批发企业，将市、县级批发企业改组为区域性基层配送中心。推动药品零售业的连锁化经营，促进连锁药店、普通超市非处方药柜台及独立门点等多种零售形式的发展。近期暂停审批和登记新设药品批发企业。
　　规范医疗机构购药行为。由卫生部牵头，国家经贸委、药品监管局参加，根据《中华人民共和国招投标法》进行药品集中招标采购工作试点，对招标、投标和开标、评标、中标以及相关的法律责任等进行探索，提出规范药品集中招标采购的具体办法。医疗机构是招标采购的行为主体，可委托招标代理机构开展招标采购，具有编制招标文件和组织评标能力的也可自行组织招标 采购。招标代理机构经药品监管部门会同卫生部门认定，与行政机关不得存在隶属关系或其他利益关系。集中招标采购必须坚持公开、公平竞争的原则。卫生、药品监管部门要加强对集中招标采购中介组织的监督，招标采购药品的实际价格应报当地物价部门备案。在药品购销活动中，要积极利用现代电子信息网络技术，提高效率，降低药品流通费用。
　　十二、加强药品执法监督管理。要对药品的研制、生产流通、使用全过程依法实行监督，对药品批发、零售企业分类监管，保证用药安全有效。加强《药品经营质量管理规范》（英文缩写GSP）的监督实施，现有企业要按管理规范限期整改，整改后仍达不到要求的，不予换发新证。严格核发《药品经营企业许可证》和《医疗器械经营企业许可证》。完善质量公告制度，改革药品抽验机制，严格处罚程序。加大执法力度，打击制售假劣药品和无证生产、经营药品的违法行为。取缔药品集贸市场，整顿中药材专业市场。加强对进口药品的管理。
　　十三、调整药品价格。基本医疗保险用药目录中的药品、预防用药、必要的儿科用药、垄断经营的特殊药品实行政府指导价或政府定价，有条件的可以制定全国统一零售价，其他药品价格由生产企业按照国家规定的作价办法自主定价。要引入市场机制，降低“虚高”价格。经过试点，逐步实施由生产企业将零售价格帽在药品外包装上的办法。在药品经销各环节，都必须按实际价格开具发票。
　　十四、加强组织领导。城镇医药卫生体制改革关系群众身体健康，涉及多方面利益调整，与建立城镇职工基本医疗保险制度密切相关，是一项十分重要又相当复杂的工作。各省、自治区、直辖市人民政府对此要高度重视并列入重要议事日程，切实加强领导，根据本指导意见负责组织实施。要按照指导意见提出的原则要求，统一思想，提高认识，从本地区实际出发，结合城镇职工基本医疗保险制度改革，制度具体实施方案并做好思想政治工作，调动广大医药卫生工作者的积极性，精心组织，积极稳妥推进。国务院有关部门要加强指导，力争在二三年内，初步建立起适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制与服务体系。

　摘要：当前大量重大环境污染事故罪行为得不到及时制裁，受害者的合法权益得不到有效的救济，这种状况与我国传统的刑法因果关系理论在环境污染犯罪中的适用困境不无关系。因此，本文笔者在介绍传统刑法因果关系理论并阐述其在重大环境污染事故犯罪的适用困境的基础上，着重介绍新兴的刑法因果关系理论，提出我国应在重大环境污染事故犯罪中适用因果关系推定原则。

　　关键词：环境；环境污染；因果关系推定理论

　　重大环境污染事故罪，是指违反国家规定，向大地、水体、大气排放、倾倒或者处置有放射性的废物、含传染病病原体的废物、有毒物质或者其他危险废物，造成重大环境污染事故，致使公私财产遭受重大损失或者人身伤亡的严重后果的行为。对于这种犯罪来说，成立犯罪既遂要求行为造成一定的结果，因此，要追究行为人的刑事贵任必须确定行为与结果之间存在因果关系。

　　一、传统的重大环境污染事故犯罪因果关系理论

　　1、英美法系国家的刑法因果关系理论

　　英美法系是判例法系，它是通过具体的判例来总结其因果关系判定的原则，主要可以概括为双层次因果关系说。所谓“双层次”，就是把刑法中的因果关系分为两个层次进行考察，即事实上的原因和法律上的原因。其中，事实上的原因是刑法因果关系成立的前提，法律上的原因是刑法因果关系成立的关键。

　　事实上的因果关系是指“客观存在于外界之中的先行为与后结果之间的引起与被引起的联系[1]”，这种联系是客观的，与人们的主观认识及法律规定没有任何联系。事实上因果关系的判定方法用“but-for”公式来表达，即如果没有行为人的行为就没有危害结果时，则行为人的行为就是危害结果发生的事实上的原因，可见这一层次因果关系的判断与大陆法系国家的条件说存在相似之处。事实上因果关系的判定没有对原因与条件进行区分，单纯采用“but-for”方法来判断因果关系容易扩大刑法的惩处范围。

　　为了弥补事实上的因果关系的缺陷，学界提出了法律上的因果关系学说。它是指以事实上的因果关系的成立为前提，从事实原因中筛选出“能够被法律认为应当让行为人对所产生的危害结果承担责任的原因[2]”作为追究行为人刑事责任的客观基础。行为人刑事责任的客观基础。对于如何筛选出具有法律价值的原因，英美法系国家有“近因说”、“预见说”、“刑罚功能说”及“政策说”等代表性观点。应该说这些学说在评判具有法律价值的原因时都存在着一些缺陷与不足，近因说对近因的判定缺乏统一的认识，必然会引发司法实践的争议；预见说以行为人的主观认识为标准来评判法律原因，不但否定了因果关系理论研究的意义，而且混淆了因果关系与主观罪过的区分；刑罚功能说从刑事责任出发来考察法律原因，本末倒置，将刑法因果关系的认定与刑事责任混为一谈；政策说以抽象、易变的政策为标准来认定法律原因增加了司法实践的困难。但同时我们应该看到双层次因果关系说从事实原因与法律原因两个层次来考察因果关系，“为刑法因果关系的正确解决提供了基础[3]”，为我们进行刑法因果关系理论的研究提供了正确的思路。

　　2、大陆法系国家的刑法因果关系理论

　　大陆法系国家十分注重对法律问题进行深入系统的理论研究和探讨。对刑法中的因果关系理论研究也不例外，它形成了条件说、原因说和相当因果关系说三种具有代表性的学说，具体而言：

　　（1）条件说

　　条件说是最早出现的并且至今仍在一定程度上影响着司法实践的学说。该学说立足于逻辑上的因果关系，认为在行为与结果之间，如果存在“如无前者，即无后者” 的关系，就成立刑法上的因果关系，也就是说，一切行为，只要在逻辑上是结果产生的必要条件的，则就都是结果产生的原因，并且各行为的作用相同，没有原因力上的差别，因此也称“全条件同价值说”。从条件说的内涵我们可以看到该说在判断刑法因果关系的问题上具有直观、全面、客观的鲜明特点。该说的采用不仅有利于人们迅速地从纷繁复杂的原因体系中除去非必要性的因素，同时又不遗漏本应受到刑罚惩处的犯罪行为人，保障准确地认定因果关系链条，还有利于有效地避免主观因素介入因果关系的判断，保障因果关系判断的客观性。但另一方面，该说也存在着明显的缺陷与不足，一是条件说扩大了刑法的考察范围。该说依照本来是确定自然科学、物理学的因果关系的标准来理解刑法上的因果关系，把危害结果产生的一切条件都当作法律上的原因，在一定程度上忽视了刑法因果关系的特点，扩大了刑罚的适用范围；二是条件说的评价是片面的。条件说不考虑各个行为对危害结果产生的作用不同，无论行为人实施行为的危害程度大小，在确定刑事责任时都一视同仁，导致行为人之间的不公平。尽管条件说存在着不足与缺陷，但不能以此抹杀了该说在刑法因果关系理论发展中的重要作用，要认识到大陆法系国家因果关系理论的其他学说都是以条件说为基础，经由一定的修正、限制产生的。

　　（2）原因说

　　针对条件说存在的种种缺陷，原因说在一定程度上避免了条件说不适当地扩大刑事责任的适用范围，因此该说又称为“限制性条件说”。原因说的核心是严格区分原因和条件，主张在众多的导致结果发生的条件中，只有其中起特别重要作用的一个条件才是刑法上的原因，才是刑法追究的对象，而其他的条件只是单纯性的条件。至于采用什么标准来判断这一个起特别重要作用的条件，不同的学者依据不同的标准提出了不同的学说，主要有“直接原因说”、“最终原因说”、“最有力原因说”、“决定原因说”、“必生原因说”等等，但是这些学说所提出的标准都比较模糊而难以把握，这是原因说的一大缺陷。此外，原因说忽视了现实中因果关系的复杂性和多样性，只承认一个原因，将“多因一果”的情形排除在外是极不科学的。

　　因此，尽管原因说克服了条件说不适当地扩大刑事责任的弊端，在刑法因果关系理论的发展中具有积极的意义，但现在并没有多少人去坚持了。

　　（3）相当因果关系说

　　相当因果关系说与原因说一样也是为了限制条件说而提出来的，因此又称为“相当条件说”。相当因果关系说的核心内容是，要判断引起结果发生的数个条件行为与结果之间是否存在因果关系，必须立足于社会经验法则的考虑，也就是说从一般人在社会生活中的经验、智识加以判断，只有具有发生结果的相当性的条件才是刑法上的原因。“相当性”的判断是相当因果关系说的关键。依据判断“相当性”的标准的不同，相当因果关系理论又存在以下三种观点:第一，主观的相当因果关系说。此说认为，应当以行为人行为时所认识或者能认识的事实为标准，判断行为与结果之间有没有刑法上的因果关系。主观说不考虑社会一般人的认识能力，完全以行为人的主观认识能力为标准，确定刑法因果关系之有无，使得“把一般人能够认识，但行为人没有认识的事情排除在评价的范围之外，致使因果关系的评价范围过于狭窄[4]。”第二，客观的相当因果关系说。此说认为，应当以一般人对行为时存在的客观事实及行为后会发生的危害结果能否预见为标准来判断因果关系。凡是一般人能预见的就存在刑法上的因果关系，反之就不存在因果关系。针对此说，有学者指出了其适用上的风险，“在大陆法系国家，案件审理全由法官进行，虽然他们从广义上讲也是社会普通成员的组成者，但毕竟是具有法律专业背景的人，与社会普通成员毕竟有所不同，如果处理不好，很容易助长法官的自由擅断[5]”。另外，笔者认为从一般人不能预见而行为人能够预见的情况来考虑，客观说也会形成不合理的责任评价。例如在环境污染犯罪中，由于污染行为的实施者通常拥有排他的知识垄断特权，受害者和第三者甚至国家是被排除在外的，这时如果还要按照客观说的标准来认定因果关系，则不但会使污染者逃脱法律的制裁，甚至还会促使一些人以此为屏障故意实施污染行为。第三，折中的相当因果关系说。此说“立足于行为之时(行为者的立场)，以一般人在通常情况下能知道或者能预见、并且以行为人在具体情形下能知道或者能预见的特别情形为基础[6]”来判断刑法因果关系的有无。也就是说，对于行为时存在的客观事实及行为后会发生的危害结果，凡是一般人能知道或者能预见行的，不论行为人是否预见，都认为存在刑法因果关系；即使是一般人不能预见，但行为人能预见的也认为存在刑法因果关系。对相当性的判断，笔者认为折中说是较为合理的。

　　相当因果关系说在限制条件说的基础上，以一般的社会经验法则为判断因果关系有无的标准，克服了原因说以自然科学之力为判断标准的不足，并且不排除“多因一果”情形的存在，因而得到广泛的赞同，在理论上较为流行，目前已经成为大陆法系国家刑法因果关系理论的主流学说。我国台湾地区在理论和实践中也奉行此种学说。

　　3、我国传统的刑法因果关系理论

　　我国因果关系理论受前苏联有关理论的影响，与哲学的联系十分紧密，长期拘泥于偶然因果关系与必然因果关系之争。必然因果关系的理论根据是哲学上的因果关系的定义，这是由毕昂特科夫斯基教授提出的。必然因果关系说认为，刑法上的因果关系是行为与结果之间内在的、本质的、必然的联系。偶然因果关系说是由库德里亚夫采夫最早提出的，他认为:“不论人的行为与社会危害结果之间的因果关系是必然的还是偶然的，任何犯罪的行为都将导致承担责任。”。[7]这种观点对于认定污染环境犯罪的因果关系是非常困难的。

　　因此，无论是英美法系国家的双层次因果关系说，还是大陆法系国家的相当因果关系说，抑或是我国的刑法因果关系说，这些传统的刑法因果关系理论在因果关系的判定上都是由因至果的证明思路，即因果关系的成立需要控诉方证明危害结果确实是由行为人的危害行为所造成的，这种证明要以自然科学法则为基础，通常情况下需要经历大量的、复杂的、严密的证明历程。这种传统的因果关系认定在普通犯罪中适用无可非议，但对于污染行为所造成的危害具有流动性、广泛性、持续性和综合性等特点，其对生命、财产和周围生态环境造成的危害有时并不是立即出现的重大环境污染事故犯罪来说，要以传统的因果关系理论来认定该种犯罪的因果关系是十分困难的。在当前严峻的环境污染情况下，我们必须适用对传统的因果关系理论有所创新，从而适应现实需要，达到惩罚和预防重大环境污染事故犯罪的刑罚目的。

　　二、新兴的重大环境污染事故犯罪因果关系理论

　　针对传统刑法因果关系理论在判断环境污染犯罪因果关系中的困境，国内许多学者认为应当将环境民事侵权救济领域中的因果关系理论引入刑法，通过因果关系推定的方法以降低刑法因果关系的证明度。重大环境污染事故犯罪因果关系推定原则的内容主要包括在“疫学因果关系说”、“间接反证说”及“盖然性说”理论中。

　　1、疫学因果关系说

　　疫学因果关系说是指疫学上可能考虑的若干因素，利用统计的方法分析各因素与疾病间关系,把联系紧密的因素作为判断因果关系的根本因素。疫学因果关系说因研究方法不同可分为记述性疫因学、分析性疫因学、试验性疫因学三种,而且在实践运用中可借鉴动物疫学与植物疫学。